Свекла бжу: Свекла — калорийность, полезные свойства, польза и вред, описание

калорийность на 100 г, польза и вред красного овоща для организма и здоровья человека, пищевая ценность и соотношение БЖУ, и сколько в нем витаминов Русский фермер

Свекла, или буряк, – второй по популярности овощ, который уступает лишь картофелю. Сладковатый корнеплод используют для приготовления салатов, первых блюд, напитков, закусок, заготовок на зиму и даже десертов. При правильном хранении и термической обработке свекла не теряет своих полезных свойств. Овощ оказывает благоприятное воздействие на здоровье человека, в первую очередь, на желудочно-кишечный тракт.

Состав

Сырой, вареный и тушеный буряк практически не отличается по химическому составу. Специалисты давно доказали, что продукт полезен в любом виде, ведь он богат природными веществами, жизненно необходимыми для нормального функционирования всех органов и систем человека. Химический состав свеклы представлен в таблице:

Свекла содержит большое количество клетчатки, пищевых волокон, белковых соединений и сложных углеводов, полезных для организма. Пищевая и энергетическая ценность буряка зависит от сорта и способа его обработки. Диетологи обычно указывают усредненные показатели БЖУ, так как соотношение питательных веществ свежих и термически обработанных корнеплодов варьируется незначительно:

Сколько витаминов и минералов в 100 граммах свеклы

100 г корнеплода содержат витамины (в мг):

• A — 0,002;
• B1 — 0,02;
• B2 — 0,04;
• B3 — 0,4;
• B5 — 0,1;
• B6 — 0,07;
• B9 — 0,013;
• C — 10;
• E — 0,1.

Количество минералов:

• марганец — 66 мг;
• калий — 288;
• натрий — 46;
• фосфор — 43;
• кальций — 37;
• магний — 22;
• сера — 7;
• железо — 1,4;
• цинк — 0,4;
• бор — 0,28;
• медь — 0,14;
• ванадий — 70 мкг;
• кобальт — 2 мкг;
• хром — 20 мкг.

Полезные свойства

В давние времена люди использовали в пищу только свекольные листья с черешками, так называемую ботву, и только со временем поняли, что максимальную пользу можно получить от употребления корнеплодов. Их научились варить, тушить и запекать, использовать в качестве основного или дополнительного ингредиента в разных блюдах.

Пользу овоща трудно переоценить, ведь буряк оказывает благотворное влияние на работу практически всех внутренних органов и систем человека:

• стимулирует защитные силы организма и повышает устойчивость к вирусным и бактериальным инфекциям;
• улучшает работу сердца и сосудов;
• участвует в процессе кроветворения – повышает гемоглобин, предотвращает развитие анемии;
• нормализует обменные процессы;
• понижает артериальное давление;
• лечит насморк;
• служит средством профилактики доброкачественных и злокачественных новообразований;
• облегчает состояние пациентов в период проведения лучевой и химиотерапии;
• ускоряет выведение токсинов, свободных радикалов и других вредных веществ;
• стимулирует выделение желудочного сока;
• улучшает работу пищеварительной системы;
• предотвращает развитие атеросклероза;
• усиливает половое влечение и повышает потенцию у мужчин;
• улучшает общее самочувствие у женщин во время менструации;
• проявляет легкий слабительный эффект и помогает при запорах;
• снимает воспаления на коже и слизистых оболочках внутренних органов;
• способствует омоложению клеток и предотвращает преждевременное старение.

Как видно, спектр полезных свойств свеклы достаточно большой. Врачи рекомендуют употреблять ее в пищу всем – мужчинам и женщинам, детям и пожилым людям. Особенно полезен буряк тем, у кого имеются проблемы с органами пищеварительного тракта:

• при гастрите вареный корнеплод снимает воспаление слизистой желудка и нормализует его работу;
• при проблемах с печенью, поджелудочной железой и кишечником помогает очистить органы и восстановить их клетки;
• при хронических и спастических запорах облегчает процесс дефекации и ускоряет вывод каловых масс.

При панкреатите сырую свеклу употреблять категорически нельзя. А вот в отварном виде овощ принесет пользу организму, только его суточная доза не должна превышать 100 г.

Беременность и кормление грудью

Если женщина полностью здорова, то свекла во время вынашивания малыша ей не противопоказана. Более того, она может принести ощутимую пользу.

1. Свекла отлично борется с частой проблемой беременных – запорами. Для этого ее хорошо потреблять в отварном виде.
2. Данный корнеплод обладает множеством витаминов и полезных веществ, которые так необходимы женщине в интересном положении, а также малышу.

Также стоит сказать о том, что не стоит опасаться кушать этот продукт питания и во время грудного вскармливания. Вреда ребенку он точно не принесет.

Особенности употребления свеклы беременными

Гинекологи рекомендуют беременным женщинам включать небольшую порцию свеклы в ежедневное меню. Фолиевая кислота, содержащаяся в мякоти корнеплода, помогает сформировать здоровую нервную систему малыша. Универсальный низкокалорийный овощ в целом благоприятно влияет на организм будущих мам:

• эффективно очищает кишечник от гнилостных бактерий и каловых масс, предупреждает развитие запоров;
• оказывает легкое мочегонное действие;
• поднимает настроение и помогает бороться с депрессией;
• повышает уровень гемоглобина в крови и препятствует развитию гипоксии у плода.

При беременности, когда практически все медикаменты противопоказаны, свекольный сок применяется в комплексной терапии ангины, фарингита, ларингита и ринита. Чтобы вылечить насморк, нужно несколько раз в день в каждую ноздрю закапывать 3-4 капли неразбавленного свежевыжатого сока. От боли в горле поможет регулярное полоскание раствором, приготовленным из 1 части свекольного сока и 2 частей теплой кипяченой воды.

Польза свекольного сока для организма

Огромную пользу организму может принести регулярное употребление свекольного сока. Благодаря этому тонизирующему напитку нормализуется работа щитовидной железы, стабилизируются функции кишечника, повышается гемоглобин. Сок свеклы препятствует образованию тромбов, снижает кровоточивость десен и повышает иммунитет. Его можно пить при бессоннице и депрессии.

Свежевыжатый свекольный сок перед употреблением рекомендуют поставить в холодильник на 2 часа. До полного привыкания организма пить его следует в разбавленном виде с морковным или яблочным соком. Здесь будет полезно вспомнить, какой витамин в свекле содержится в большем количестве. Так вот, в яблочно-свекольном и морковно-свекольном соке его концентрация будет еще выше. Постепенно дозу можно повышать до 1 ½ стакана в день.

Польза для детей

Педиатры рекомендуют вводить свеклу в меню грудничков с 8-месячного возраста. Этот овощ практически не вызывает аллергию у детей, зато улучшает перистальтику кишечника, стимулирует рост полезной микрофлоры, предотвращает дисбактериоз и запор. Регулярное употребление свеклы в пищу насыщает организм полезными витаминами и микроэлементами, улучшает обмен жиров и белков и благоприятно воздействует на растущий организм.

Вводить буряк в детский рацион нужно постепенно, начиная с 0,5-1 ч. л. в день. Оптимальное время для прикорма – завтрак, чтобы в течение дня родители смогли оценить реакцию организма на новый продукт. Если признаки аллергии или непереносимости свеклы (боли в животе, жидкий стул) отсутствуют, ежедневное количество свеклы можно увеличить до 4-5 ч. л. пюре в день.

Начиная с одного года малышам можно уже давать различные блюда с буряком:

• свекольник или борщ без зажарки;
• винегрет и другие салаты;
• овощные рагу;
• тушеную или запеченную свеклу;
• запеканки;
• оладьи.

Суточное количество свеклы для малышей в возрасте до 3 лет не должно превышать 50 г, детям от 4 до 7 лет дневную норму можно увеличить до 100 г.

Основные нутриенты и калорийность

Корнеплод считается диетическим продуктом, в 100 г содержится всего 42 ккал.

В состав свеклы входят следующие нутриенты:

Калорийность 100 г свеклы.

• белки;
• углеводы;
• жиры;
• вода;
• кислоты органического типа;
• зола;
• крахмал;
• моно- и дисахаридные вещества;
• пищевые волокна.

Свекла при похудении

Сторонники здорового образа жизни и правильного питания в обязательном порядке включают свеклу в рацион. Благодаря большому количеству полезных веществ она помогает предотвратить дефицит витаминов и минералов в организме, который обычно возникает при соблюдении различных диет. Кроме того, регулярное употребление овоща помогает восстановить нормальный обмен веществ и снизить вес.

Специалисты относят буряк к группе диетических продуктов, способствующих похудению. Достаточно съедать несколько порций свеклы в неделю, чтобы нормализовать работу желудочно-кишечного тракта и активизировать обменные процессы.

Корнеплод относится к немногочисленной категории продуктов, которые разрешено есть даже на ночь.

Разгрузочные дни

При похудении корнеплод часто используют для проведения разгрузочных дней. Их полезно устраивать не чаще 1-2 раз в неделю. В течение всего дня разрешено есть вареную свеклу (как самостоятельное блюда или в сочетании с оливковым маслом) и пить свекольный сок.

Второй вариант меню для разгрузочного дня – свекла с кефиром. В течение дня разрешается пить жиросжигающий коктейль, приготовленный из 1 кг вареных корнеплодов и 1,5 л кефира. Все ингредиенты смешиваются блендером, затем общий объем коктейля делится на 6 порций, которые выпиваются в течение дня через каждые 2-3 часа.

Свекольная диета

Желающие похудеть часто используют свекольную монодиету, рассчитанную на 7 дней. Меню может включать только блюда, приготовленные из свеклы в сочетании с некоторыми низкокалорийными продуктами:

• суп из свеклы и моркови;
• диетический салат из сырых или отварных корнеплодов с добавлением чеснока, зелени, ложки оливкового масла, майонеза или сметаны с низким процентом жирности;
• печеный, отварной или тушеный на воде буряк;
• свекольный сок (на завтрак и ужин) – в чистом виде или разведенный с чистой водой, а также в сочетании с морковным, огуречным или сельдерейным соком.

Диетологи не рекомендуют пить свежевыжатый свекольный сок, так как он может спровоцировать приступ рвоты или спазм сосудов. Его необходимо предварительно отстоять несколько часов в холодильнике и только после этого выпить.

Так что если свекольный сок запланирован на завтрак, его придется приготовить накануне, а утром выжать порцию для ужина.

В течение дня можно съесть столько свеклы, сколько хочется. Она дарит чувство сытости и позволяет долго не ощущать голод, поэтому такая монодиета переносится достаточно легко. Однако превышать максимально допустимый суточный предел (2 кг овощей) не рекомендуется.

Весь объем пищи, рассчитанный на сутки, необходимо разделить на несколько приемов пищи. Лучше всего питаться маленькими порциями через каждые 2 часа, но если такой возможности нет, нужно предусмотреть как минимум 4 трапезы в день.

В течение разгрузочных дней и свекольной монодиеты худеющим разрешено пить чистую воду и зеленый чай без сахара в неограниченном количестве. А вот спиртное и газированные напитки следует полностью исключить, так как они не только содержат много лишних калорий, но и полностью нейтрализуют полезное действие овощей на организм.

Свекольная диета позволяет сбросить за неделю 3-5 кг. Добившись положительных результатов, нельзя продолжать питаться подобным образом и увеличивать длительность диеты. Иначе однообразный режим питания, вместо ожидаемой пользы, принесет вред. Кроме того, поддерживать тело в форме с помощью монодиет разрешено не чаще 1 раза в 3 месяца.

В каком виде свекла сохраняет больше витаминов

В сыром корнеплоде много минералов и биологически ценных веществ. При варке в нем незначительно уменьшается количество аскорбиновой кислоты, однако в неизменном виде сохраняются все микроэлементы.

В результате воздействия высоких температур в овоще снижается содержание фруктовых кислот, вызывающих раздражение кишечника, а нитраты, которые могут быть аллергенами или канцерогенами, практически все переходят в отвар.

Таким образом, овощ лучше употреблять в вареном виде. Количество витаминов в нем почти идентично сырому продукту, но противопоказаний к приему намного меньше.

Противопоказания и побочные эффекты

Свекла имеет ряд противопоказаний. Сырой или термически обработанный овощ запрещено есть при следующих патологиях:

• острая стадия гастрита;
• повышенная кислотность желудка;
• мочекаменная болезнь;
• остеопороз;
• склонность к диарее и расстройствам желудка.

Не стоит увлекаться свеклой при сахарном диабете, так как корнеплод содержит определенное количество органических сахаров: ежедневная порция овощей должна быть не больше 70 г в сыром виде и 140 г – в отварном.

Как и любой другой продукт, буряк будет полезен только в разумных пределах. Злоупотребление сырым или отварным овощем может спровоцировать понос и обострение хронических заболеваний, перечисленных выше.

Не стоит пугаться, увидев у себя мочу красного цвета при мочеиспускании. Причиной такого окрашивания являются антоцианы – особые пигменты органического происхождения, содержащиеся в мякоти свеклы. Если общее самочувствие нормальное, то причин для беспокойства нет: антоцианы быстро выводятся из организма и урина приобретает свой прежний цвет. Но когда розовый оттенок мочи держится несколько дней после употребления свекольного сока или блюд с буряком, есть веский повод показаться врачу.

Противопоказания в применении свеклы

Употребление корнеплода запрещено при некоторых хронических заболеваниях. К ним относят:

• камни в почках;
• почечную недостаточность;
• гипотонию;
• болезни ЖКТ, мочевого пузыря и почек;
• диарею;
• остеопороз;
• остеохондроз;
• сахарный диабет;
• аллергию на этот овощ.

Свекольный сок положительно влияет на работу почек, однако входящая в состав свеклы щавелевая кислота может спровоцировать кристаллизацию жидкости в органе. Это усугубляет протекание почечнокаменной болезни и других патологий мочевого пузыря и почек.

Способы приготовления свеклы

Традиционный способ термической обработки свеклы – отваривание в воде. Этот процесс настолько простой, что с ним справится даже начинающий кулинар. Однако приготовление вареной свеклы имеет свои нюансы:

• свеклу тщательно вымыть, налипшую грязь или землю счистить кухонной губкой или жесткой тряпкой;
• овощи варить в кожуре и с хвостиками, оставшимися после срезания ботвы;
• корнеплоды сложить в кастрюлю и залить водой так, чтобы она на 2-3 см была выше овощей;
• после закипания уменьшить огонь и добавить 1 ст. л. свежевыжатого сока лимона;
• варить 35-50 минут в зависимости от сорта и размера буряка;
• готовность проверять вилкой;
• если свекла готова и вилка свободно входит в мякоть, слить горячую воду и залить овощи холодной водой;
• оставить в таком виде на 10 минут, после чего жидкость слить, овощи обсушить и приступать к их очистке.

Еще проще запечь свеклу в духовке: достаточно ее помыть, завернуть в пищевую фольгу, поместить в духовку, нагретую до 180°С, и запекать 30-45 минут. После такого способа приготовления не нужно чистить кастрюлю, как это приходится делать после каждого отваривания овощей.

Вареная свекла прекрасно сочетается с другими продуктами:

• мягкими сырами;
• телятиной;
• рыбой;
• грецкими орехами;
• черносливом;
• изюмом;
• свежими или печеными яблоками;
• зеленым салатом и любой зеленью;
• сельдереем;
• морской капустой;
• консервированными горошком, фасолью и кукурузой;
• чесноком;
• оливковым маслом;
• майонезом;
• сметаной;
• бальзамическим уксусом;
• овощами — картофелем и морковью.

Рецептов со свеклой очень много, поэтому перечисленные продукты в различных сочетаниях позволяют приготовить множество вкусных салатов, закусок и первых блюд.

Как правильно варить свеклу?

Чтобы при термообработке свекла теряла как можно меньше свойств, выполняйте следующие правила:

1. Варите свеклу в кожуре — если овощ почистить перед приготовлением, он станет водянистым, невкусным и потеряет больше витаминов и микроэлементов.
2. Не солите свеклу при варке — соль увеличивает время приготовления и делает продукт твердым, теряются полезные вещества.
3. Не переварите свеклу — на варку тратьте ровно столько времени, сколько нужно для ее готовности. Иначе корнеплод будет водянистым. Как только вилка легко вошла в овощ, выключайте конфорку.
4. Горячую свеклу обдайте холодной водой — она будет легко чиститься и полезный слой под шкуркой останется нетронутым. Если овощ внутри слегка недоварен, температурный перепад доведет ее до готовности.
5. Время приготовления свеклы зависит от размера и «молодости». Оно может составлять от 15 минут до 3 часов. Свеколки среднего размера, положенные в кипящую воду, варятся около 40 минут. Обратите внимание: если положить овощ в холодную воду вместо кипятка, время приготовления увеличивается в 1,5-2 раза. Крупные корнеплоды требуют термообработки на протяжении 2,5-3 часов.

Чтобы ускорить процесс приготовления, опытные шеф-повара рекомендуют проварить корнеплод 15-20 минут, после чего поместить его под холодную проточную воду на полчаса. Во время термоудара он доходит до готовности.

Делайте все по инструкции, и получите вкусный гарнир.

Какова калорийность вареной свеклы на 100 гр: польза и вред для организма, состав и БЖУ

Свёкла — очень распространенный в славянской кухне овощ. Этот неприхотливый в выращивании корнеплод богат минералами и витаминами Он нередко становится заменой говядины или рыбы. С этим корнеплодом получается вкусный гарнир на ужин и аппетитный овощной салат на обед.

Не менее популярен рецепт свекольника из запеченной свёклы. Неудивительно, что домой сразу покупают 3 кг и более этого овоща, чтобы вдоволь разнообразить свой рацион. В пищу можно употреблять как сок, так и листья. Не только лечебные возможности, но и вкусовые свойства красного овоща были оценены по достоинству. Поэтому хотелось бы узнать, какова калорийность свеклы и ее БЖУ.

Городской тезаурус — поиск синонимов для сленговых слов

Как вы, наверное, заметили, сленговые синонимы слова «термин» перечислены выше. Обратите внимание, что из-за природы алгоритма некоторые результаты, возвращаемые вашим запросом, могут быть только понятиями, идеями или словами, которые связаны с словом «термин» (возможно, незначительно). Это просто из-за того, как работает алгоритм поиска.

Возможно, вы также заметили, что многие из синонимов или родственных сленговых слов являются расистскими / сексистскими / оскорбительными / прямо ужасающими — в основном это благодаря прекрасному сообществу в Urban Dictionary (не связанному с Urban Thesaurus).Городской тезаурус ползет по сети и собирает миллионы различных сленговых терминов, многие из которых происходят из UD и оказываются действительно ужасными и нечувствительными (я полагаю, это природа городского сленга). Будем надеяться, что родственные слова и синонимы для слова «термин» немного более мягкие, чем в среднем.

Городской тезаурус

Городской тезаурус был создан путем индексации миллионов различных сленговых терминов, которые определены на таких сайтах, как Городской словарь. Затем эти индексы используются для нахождения корреляций между сленговыми терминами.Официальный API городского словаря используется для отображения определений наведения. Обратите внимание, что этот тезаурус никоим образом не связан с Urban Dictionary.

Из-за того, как работает алгоритм, тезаурус дает вам в основном связанных сленговых слов, а не точных синонимов. Чем выше в списке термины, тем больше вероятность, что они имеют отношение к слову или фразе, которые вы искали. Алгоритм поиска достаточно хорошо обрабатывает фразы и строки слов, поэтому, например, если вам нужны слова, относящиеся к lol и rofl , вы можете ввести lol rofl , и он должен дать вам кучу связанных сленговых терминов.Или вы можете попробовать парень или девушка , чтобы получить слова, которые могут означать одно из этих значений (например, bae ). Также обратите внимание, что из-за характера Интернета (и особенно UD) в результатах часто будет много ужасных и оскорбительных терминов.

Еще предстоит проделать большую работу, чтобы этот тезаурус сленга давал стабильно хорошие результаты, но я думаю, что он находится на той стадии, когда он может быть полезен людям, поэтому я его выпустил.

Особая благодарность разработчикам открытого исходного кода, который использовался в этом проекте: @krisk, @HubSpot и @mongodb.

Наконец, вам может быть интересно ознакомиться с постоянно растущей коллекцией специально подобранных сленговых слов для различных тем на Slangpedia.

Обратите внимание, что Urban Thesaurus использует сторонние скрипты (такие как Google Analytics и рекламные объявления), которые используют файлы cookie. Чтобы узнать больше, см. Политику конфиденциальности.

Управление питанием при камнях в почках (нефролитиаз)

Основные факторы риска

Факторы риска камнеобразования могут быть наследственными или связанными с заболеванием, такими как идиопатическая гиперкальциурия, гипероксалоз Дента, медуллярная болезнь почек, поликистоз почек, гиперпаратиреоз, заболевание раздраженного кишечника (ВЗК), почечный канальцевый ацидоз или саркоидоз.У пациентов с семейным анамнезом нефролитиаза риск камнеобразования в 2,5 раза выше [42]. К другим факторам риска относятся окружающая среда и диета ().

Таблица 3

Факторы риска почечного камня

показаны условия, способствующие образованию камней.Кристаллоиды в моче могут образовывать ядра на существующей поверхности и перенасыщать мочу. Низкий уровень магния в моче вызывает уменьшение образования комплексов с оксалатом в моче, что позволяет свободному оксалату быть более доступным с мочой. Низкое содержание цитрата в моче также увеличивает образование камней, поскольку цитрат образует комплекс с кальцием, поэтому свободный кальций более доступен для образования камней. Высокие концентрации мочевой кислоты в моче будут способствовать образованию камней в ядрах. Если у пациента обезвоживание, у него будет низкий диурез, поэтому моча может быть перенасыщенной.PH мочи очень важен для образования некоторых типов камней. Например, низкий pH мочи способствует образованию камней CaOx и мочевой кислоты, в то время как высокий pH мочи способствует образованию камней CaP.

Таблица 4

Условия, способствующие развитию различных камней в почках

Диетические причины также могут повышать риск возникновения различных камней.Высокое потребление натрия увеличивает выведение кальция с мочой. Диета с высоким содержанием оксалатов, большие дозы добавок витамина С (> 1000 мг / сут) повышают уровень оксалатов в моче. Диеты с высоким содержанием белка (> 2,0 г / кг / сут) могут увеличить содержание кальция в моче, снизить pH мочи, а также повысить уровень мочевой кислоты в моче [14]. Поэтому диета с высоким содержанием белка может увеличить риск образования камней из CaOx и мочевой кислоты. Диуретики, такие как фуросемид, могут вызывать обезвоживание, что может увеличить риск перенасыщения растворенных веществ.

Условия окружающей среды, такие как тепло, могут увеличить непочечные испарительные потери кожи, тем самым уменьшая объем мочи и повышая риск образования камней [24,45,46,47,48,49,50,51].Самым сложным аспектом поощрения пациентов к увеличению потребления жидкости является то, что они не могут дождаться, пока нормальный механизм жажды побудит их выпить, потому что гипоталамо-гипофизарные датчики / нейроны приводят к повышению уровня антидиуретического гормона; следовательно, моча становится более концентрированной до того, как сработает механизм жажды, и моча становится более разбавленной. Один из используемых методов обучения пациентов — напоминать людям пить жидкость после каждого мочеиспускания.

Объем мочи: критический фактор

Моча должна быть перенасыщена растворенными веществами для образования кристалла, что является первым шагом к образованию камня.Низкое потребление жидкости приведет к низкому диурезу. Когда объем мочи низкий, теоретически моча может быть легко перенасыщена различными растворенными веществами, такими как кальций, оксалат, фосфор и мочевая кислота. Однако в моче обычно присутствует несколько ингибиторов, предотвращающих кристаллизацию этих растворенных веществ [52,53,54,55]. Только при очень большом пересыщении начинается кристаллизация. Самый прямой путь для пациентов снизить риск перенасыщения — увеличить объем мочи с пероральными жидкостями до более 2.5 л / сут объема мочи [56].

Hypercalciuria

показывает модель того, как возникает идиопатическая гиперкальциурия. Нормальная экскреция кальция с мочой составляет менее 200-250 мг / сут. Если экскреция кальция с мочой выше, риск образования камней увеличивается. Чтобы оценить риск образования камней, необходимо измерить сывороточный кальций, кальций в моче, оксалаты, азот мочевины (UUN), цитрат, магний, креатинин и объем (). При идиопатической гиперкальциурии уровень кальция в сыворотке в норме, но уровень кальция в моче высокий из-за повышенной абсорбции кальция из желудочно-кишечного тракта.Повышенное всасывание кальция увеличивает уровень ионизированного кальция, снижает секрецию паратироидного гормона (ПТГ) и снижает реабсорбцию кальция в канальцах почек. Повышенное всасывание кальция в кишечнике можно лечить с помощью 1,25-дигидроксивитамина D3. Имеются также данные о снижении реабсорбции натрия и кальция в проксимальных канальцах у пациентов с идиопатической гиперкальциурией, что приводит к отрицательному балансу кальция [57]. Комбинация диеты с низким содержанием натрия и тиазидных диуретиков может снизить выведение кальция с мочой за счет увеличения реабсорбции кальция.

Модель идиопатической гиперкальциурии.

Таблица 5

Резюме оценки каменной болезни

Гипероксалурия

Наиболее распространенным типом камней является CaOx (75%), и высокая экскреция оксалатов с мочой является для них фактором риска. Диетические источники оксалатов включают шпинат, ревень, свеклу и некоторые ягоды. Оксалат также образуется в результате эндогенного метаболизма глицина, гидроксипролина и аскорбиновой кислоты. Для предотвращения образования камней CaOx рекомендуется диета с низким содержанием оксалатов; однако недавнее исследование показало, что оксалаты с пищей мало влияют на экскрецию оксалатов с мочой, хотя потребление витамина С сильно коррелирует с экскрецией оксалатов с мочой [58].

Повышенная экскреция оксалатов с мочой также отмечена у пациентов с диабетом [57,59]. Пациенты с ВЗК имеют высокую распространенность камней CaOx с гипокальциурией, вероятно, из-за их отрицательного баланса кальция. Отрицательный баланс кальция также может вызывать вторичный гиперпаратиреоз для поддержания нормального уровня кальция в крови, а добавка кальция может быть эффективной для предотвращения риска образования камней CaOx за счет уменьшения гиперпаратиреоза. Время приема добавок кальция важно, и пациенты должны принимать добавки во время еды, чтобы связывать оксалат из пищевых источников.Лица, перенесшие рестриктивную бариатрическую операцию, имеют высокий риск гипероксалурии из-за мальабсорбции и повышенной реабсорбции оксалата, что может усилить гипероксалурию [29,60]. Недавние исследования Jiang et al. предполагают, что кишечная колонизация Oxalobacter formigenes, в которой оксалат используется в качестве основного источника энергии, снижает риск рецидива камней CaOx среди людей с низким потреблением кальция [61]. Напротив, в настоящее время недостаточно доказательств в поддержку использования пробиотиков для снижения риска образования камней [62].

Гипоцитратурия

Моча обычно перенасыщена растворенными веществами, особенно CaOx; однако этот уровень имеет тенденцию быть менее чем в 10 раз выше уровня концентрации с образованием кристаллов CaOx из-за присутствия цитрата в моче. Цитрат в моче связывается с кальцием в моче с образованием растворимого соединения, что увеличивает pH мочи. Камнеобразованию CaOx способствует низкий pH мочи; следовательно, цитрат может помочь предотвратить образование камней CaOx. Наиболее распространенной формой назначаемого цитрата является цитрат калия.Нормальное значение цитрата в моче для мужчин составляет> 450 мг / сут, а для женщин> 550 мг / сут. Почечный канальцевый ацидоз и хроническая диарея также могут вызывать снижение содержания цитрата в моче. Однако перед началом лечения цитратами следует проверить уровень кальция, оксалатов и мочи [63]. Если pH мочи повысится позже при лечении цитратом, возрастет риск образования камней рака простаты. У пациентов с ВЗК с высоким содержанием оксалата в моче и низким уровнем натрия в моче из-за мальабсорбции и желудочно-кишечной потери натрия цитрат натрия более эффективен, чем цитрат калия, и его следует использовать.Однако цитрат натрия может увеличивать выведение кальция с мочой и, следовательно, может увеличить риск образования камней CaOx.

pH

pH мочи является важным фактором образования камней в почках. Низкий pH мочи может способствовать образованию камней CaOx и мочевой кислоты, а высокий pH мочи может увеличить риск образования камней CaO. На pH мочи влияет кислотная и щелочная зола из рациона, и до появления эффективных подкисляющих и подщелачивающих агентов мочи приходилось полагаться на диету для изменения pH мочи, хотя этого редко удавалось эффективно.Эта практика в значительной степени устарела с появлением более совершенных подкисляющих и подщелачивающих агентов. Минеральная соль, которая преобладает в пищевых продуктах, определяет, является ли остаток или «зола» кислой или щелочной. Минералы, образующие щелочную золу, — это натрий, калий, магний и кальций. Кислотообразующие минералы — это сера, хлор и фосфор. Диеты с высоким содержанием животного белка, с высоким содержанием пуринов и серосодержащих аминокислот могут снизить pH мочи и привести к повышенному риску образования камней мочевой кислоты.Щелочная зольная диета с высоким содержанием цитрата, в основном из фруктов и овощей, может повысить pH мочи и выведение цитратов. Сегодня предпочтительнее щелочная терапия, потому что диета с щелочной золой трудна для большинства пациентов, хотя моча с щелочной золой предпочтительнее для определенного типа риска образования камней. Однако для других камней может быть и обратное. Высокий pH без щелочной терапии может увеличить риск образования струвитных камней при ИМП.

Мочевая кислота

Распространенность камней мочевой кислоты составляет около 5% от общего числа почечнокаменной болезни.Основным фактором, определяющим образование камней мочевой кислоты, является pH мочи. При низком pH мочи концентрация нерастворимой мочевой кислоты выше; следовательно, риск образования камней из мочевой кислоты выше. Для оценки камней мочевой кислоты используются измерения кальция в моче, мочевой кислоты и pH мочи после приема пищи. В среднем взрослый человек потребляет около 2 мг пурина / кг / день, что дает 200-300 мг мочевой кислоты ежедневно. Эндогенная продукция мочевой кислоты составляет около 300 мг / сут. В некоторых исследованиях экскреция мочевой кислоты составляет 5,6 мг / кг / сут [32], а общая экскреция мочевой кислоты составляет менее 800 мг / сут.Диетическое потребление пурина варьируется в зависимости от человека. Кесслер и др. провели кросс-сессионное исследование с использованием богатой бикарбонатом минеральной воды и различных видов соков на образование камней из мочевой кислоты и обнаружили, что сок черного течения в наибольшей степени снижает риск образования камней из мочевой кислоты за счет увеличения pH мочи [64,65]. Прием алкоголя также может повлиять на выведение мочевой кислоты с мочой, поэтому следует избегать ее чрезмерного употребления. Если пациенты страдают подагрой, аллопуринол обычно назначают вместе с диетой с низким содержанием пуринов для снижения уровня мочевой кислоты в крови и урикозурии [32,34].

Факторы риска, связанные с питанием

Несколько факторов питания, включая натрий, белок, калий, кальций, магний и другие питательные вещества, могут повышать риск образования камней. Эти составляющие могут быть изменены в зависимости от типов риска камней. Продукты, которые производят кислотную золу после метаболизма в организме, могут повлиять на снижение pH мочи, тогда как продукты с щелочной золой могут повысить pH мочи. Конкретные диеты основаны на pH мочи, мочевой кислоте и типах камней ().

Таблица 6

Кислотно-зольные и щелочно-зольные продукты

Натрий

Одно только ограничение натрия с пищей снижает экскрецию кальция с мочой [54,67].Реабсорбция кальция в проксимальных канальцах увеличивается на диете с низким содержанием натрия (2000–3000 мг / сут), что, в свою очередь, снижает SSCaOx. В дополнение к тиазидным диуретикам реабсорбция кальция усиливается и дополнительно снижает гиперкальциурию. Однако добавление тиазида может привести к уменьшению объема; хотя ионный обмен и состояние объема придут в устойчивое состояние через несколько дней. Если пациент продолжает придерживаться диеты с высоким содержанием натрия, натрий достигнет дистального отдела нефрона и увеличит выведение кальция и калия вместе с цитратом, что приведет к изменению pH мочи, что в конечном итоге увеличит риск образования камней.Следовательно, после анализа суточной мочи риск образования камней высок, назначение диеты с низким содержанием натрия поможет избежать несоответствующего использования тиазидов пациентам с камнями СаОх. Пациенты с ВЗК обычно имеют низкий уровень натрия в моче и низкий уровень цитрата в моче, поэтому использование цитрата натрия вместо калия полезно для улучшения жидкостного статуса из-за желудочно-кишечных потерь и увеличения объема мочи.

Калий

Калий содержится в большинстве фруктов и овощей. Однако, если у пациента низкий уровень цитрата мочи и низкий уровень pH мочи, цитрат калия обычно используется вместе с такой диетой для дальнейшего улучшения гипоцитрурии.Мониторинг суточного выведения калия с мочой важен для оценки соблюдения диеты и приема лекарств. Тейлор и др. проанализировали суточную мочу с помощью диетических подходов к остановке гипертонии (DASH) и обнаружили, что диеты, более точно соответствующие DASH, снижали риск образования камней [68,69]. Поскольку продукты с высоким показателем DASH содержат много калия, магния и фосфора, они могут повышать pH мочи, что приводит к снижению SSCaOx и мочевой кислоты в моче, а также к увеличению объема мочи и цитрата [68,69].Если пациенты страдают хроническим заболеванием почек и принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в качестве антигипертензивных препаратов, следует тщательно контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Белок

Существует несколько маркеров суточной мочи для оценки потребления, производства и экскреции белка с пищей. Внешний вид азота мочевины (UNA) и ПЦР — это измерения суточного потребления белка, которые рассчитываются на кг массы тела. В нормальном стабильном здоровом состоянии потребление белка может быть эквивалентно катаболизму белка; Таким образом, ПЦР определяет азотный баланс по концентрации мочевины за 24 часа:

ПЦР = [6.25 ({24-часовой мочевина N} + {0,031x вес})] / вес

Пациенты с острой или хронической инфекцией, как правило, страдают от недоедания и катаболизма, а также имеют больше азота в моче. Следовательно, эту формулу не следует использовать для оценки потребления белка. Для пациентов без активного стресса, вызванного болезнью, ПЦР может дать рекомендации по белку для пациентов, чтобы предотвратить дальнейший риск образования камней.

Уровень аммония (NH ₄ ) должен быть низким у пациентов, которым назначена щелочная терапия или которые обращаются с ДТП.Мониторинг цитрата, индикатора кислотности мочи, может выявить эти проблемы. Пациенты, которые принимают щелочную терапию, особенно с низким уровнем цитрата, имеют низкий уровень аммония в моче с более высоким pH, и поэтому риск мочевой кислоты или CaOx может быть значительно снижен.

Высокое содержание аммония и сульфатов — индикаторы диеты с высоким содержанием белка, особенно диеты с высоким содержанием животного белка [30,70]. Диета с высоким содержанием белка (> 2,0 г / кг / сут) может снизить pH мочи; Следовательно, следует рекомендовать диету с умеренным или низким содержанием белка (0.8-1,4 г / кг / сут). В настоящее время наиболее распространенные и популярные диеты для похудания способствуют потреблению большого количества белка, но такая диета не рекомендуется для пациентов, у которых в анамнезе есть камни в почках. Эта диета с высоким содержанием белка увеличивает гиперкальциурию, снижает pH мочи и увеличивает уровень мочевой кислоты, что увеличивает риск образования камней в почках [14]. Massey et al. провели исследование по мониторингу влияния риска образования камней в говядине по сравнению с растительным белком и пришли к выводу, что умеренное количество потребляемого белка любого типа оказывает одинаковое влияние на снижение риска образования камней CaOx [71].Количество белка, по-видимому, было более важным фактором в этом исследовании. Недавно проведенное эпидемиологическое исследование показало, что потребление животного белка не было независимо связано с заболеваемостью нефролитиазом среди большой группы женщин в постменопаузе [72]. Однако оценка риска образования камней варьируется в зависимости от человека и сложна. Таким образом, рекомендация по обычному потреблению белка остается в силе до тех пор, пока не будут представлены научные доказательства изменения этой рекомендации.

Кальций

Примерно 20% пищевого кальция усваивается при нормальных условиях.Существуют веские доказательства того, что диета с высоким содержанием кальция связана с меньшим образованием камней в почках, потому что более высокое потребление кальция будет связывать оксалат в кишечнике, если он потребляется с едой, тем самым уменьшая всасывание оксалата. У пациентов, которые придерживались диеты с нормальным потреблением кальция (т. Е. 1200 мг / сут) плюс низкое потребление животного белка, частота рецидивов камней была на 51% ниже, чем у пациентов, которые придерживались диеты с низким (400 мг / сут) содержанием кальция [20]. Хотя на сегодняшний день данные о приеме добавок кальция не показывают, что они теоретически эффективны в снижении риска образования камней, прием кальциевых добавок во время еды полезен, поскольку кальций может связываться с оксалатом, получаемым с пищей, и, таким образом, он не всасывается.

Магний

Магний образует комплекс с оксалатом и снижает SSCaOx в моче, что может снизить риск образования камней [68,69]. Диета DASH с высоким содержанием магния показала снижение риска образования камней за счет увеличения pH и снижения SSCaOx [13,68,69,73]. Магний также может связываться с оксалатами в желудочно-кишечном тракте, уменьшая всасывание оксалатов; однако добавка магния не рекомендуется, особенно пациентам с хроническим заболеванием почек, поскольку магний накапливается в крови при запущенном заболевании почек.Снижение уровня магния в моче может быть признаком мальабсорбции, недоедания, заболевания тонкой кишки или злоупотребления слабительными. Гипомагниемия не является фактором риска камнеобразования.

Витамин C

Витамин C метаболизируется до дегидроаскорбиновой кислоты, а затем превращается в оксалат, который затем выводится с мочой; Следовательно, высокое потребление витамина С может быть риском образования камней из-за увеличения эндогенного оксалата. Недавнее обсервационное исследование показало, что потребление более 1000 мг витамина С в день было связано с на 40% более высоким риском камнеобразования у мужчин, чем у тех, кто потреблял рекомендуемую диету (DRI) для витамина С [74].

Другие диетические факторы

Потребление цитрата может увеличить pH мочи, а также увеличивает концентрацию цитрата в моче. Цитрат также снижает SSCaOx из-за его способности образовывать комплекс с ионами кальция и ингибировать кристаллизацию CaOx [63]. Тем не менее, цитрат может увеличить риск возникновения камней рака простаты. Клиническое испытание, проведенное Koff et al. использовали цитрат калия и лимонад для 21 пациента с камнями и показали, что цитрат калия увеличивает pH мочи с повышенным уровнем цитрата в моче, но лимонад не влияет на pH мочи или уровни цитрата, за исключением увеличения объема мочи [75].

Фитаты присутствуют в цельнозерновых и бобовых культурах, и они могут ингибировать образование камней CaOx. Некоторые исследования показали обратную корреляцию с потреблением фитата и риском образования камней в почках у женщин [74,76,77,78].

Белуга чечевица — немецкий перевод — Linguee

Продукты питания и химические вещества, раздражающие мочевой пузырь

Избегайте острой пищи и алкоголя.

Кредит изображения: Jenniferrutledgephotography / iStock / GettyImages

Раздражение мочевого пузыря может возникать по разным причинам, включая такие состояния, как гиперактивный мочевой пузырь, интерстициальный цистит и камни в мочевом пузыре.

Определенные продукты питания и химические вещества могут потенциально усугубить раздражение мочевого пузыря, провоцируя такие симптомы, как потребность в более частом мочеиспускании, затруднение удержания мочи и / или боль при опорожнении мочевого пузыря.

Пища и диетические химические вещества, раздражающие мочевой пузырь, варьируются от человека к человеку, поэтому вам, возможно, придется поэкспериментировать, чтобы найти те, которые вас беспокоят. Обратитесь к врачу, если вы испытываете раздражение мочевого пузыря, чтобы определить причину и определить лучшие варианты лечения.

Кофеин

Кофеин является распространенным раздражителем мочевого пузыря. Кофе, чай, газированные напитки и энергетические напитки входят в число основных диетических источников кофеина. Некоторые безрецептурные обезболивающие, особенно те, которые продаются для облегчения головной боли, также часто содержат значительное количество кофеина.

Считается, что кофеин раздражает мочевой пузырь, увеличивая количество выделяемой мочи и, возможно, увеличивая возбудимость мышечной ткани стенки мочевого пузыря, как было отмечено в отчете об исследовании International Urogynecology Journal за февраль 2013 года. Если вы особенно чувствительны к кофеину, вы можете ограничить количество шоколада в своем рационе, так как он также содержит кофеин.

Газированные напитки

Газированные напитки, включая газированные напитки и газированную воду, могут потенциально вызвать раздражение мочевого пузыря и способствовать возникновению связанных симптомов.Исследование, опубликованное в июльском выпуске BJU International за 2003 год, в котором приняли участие более 6400 женщин, показало, что употребление газированных напитков было связано с повышенным риском гиперактивного мочевого пузыря и стрессового недержания мочи — небольшого мочеиспускания при чихании, кашле, смехе или напряжении.

Непонятно, почему газированные напитки могут вызывать раздражение мочевого пузыря, но исследователи предполагают, что сахар, кофеин и искусственные подсластители, красители или консерванты в этих напитках могут быть возможными виновниками, как отмечалось в статье American Journal of Epidemiology от июня 2013 года.

Алкогольные напитки

Алкогольные напитки, включая пиво, вино и крепкие напитки, оказывают мочегонное действие на ваши почки, то есть заставляют вас производить больше мочи. Этот эффект может усугубить симптомы, связанные с раздражением мочевого пузыря.

Хотя употребление небольшого количества алкоголя может не вызвать у вас проблем, анализ исследований, оценивающих влияние алкоголя на симптомы, связанные с мочевым пузырем, показал, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает риск этих симптомов, как сообщается в журнале Journal of Urology за ноябрь 2017 года статья.

Некоторые фрукты и соки

Некоторые фрукты и соки могут вызывать симптомы раздражения мочевого пузыря. Клюква и клюквенный сок потенциально могут вызвать раздражение мочевого пузыря, возможно, из-за повышения кислотности мочи. Сообщалось также, что цитрусовые и их соки вызывают у некоторых людей симптомы раздражения мочевого пузыря.

Остается неясным, почему цитрусовые могут вызывать раздражение мочевого пузыря, хотя в обзорной статье BJU International от июня 2012 года говорится, что это вряд ли связано с кислотностью мочи.Другие фрукты, которые могут вызвать раздражение мочевого пузыря у некоторых людей, включают папайю, дыню, виноград, нектарины, киви, ананасы, клубнику и маракуйю.

Некоторые овощи

Считается, что большинство овощей благоприятно влияют на мочевой пузырь, но некоторые из них могут вызывать раздражение у некоторых людей. По данным Ассоциации интерстициального цистита, вероятные потенциальные преступники включают острый перец, сырой лук, хрен, соленые огурцы, эдамаме, жареные соевые бобы и квашеную капусту.

Помидоры и томатные продукты, такие как соусы и томатные супы, также могут вызвать симптомы раздражения мочевого пузыря. Как и в случае с фруктами, остается неясным, почему одни овощи вызывают раздражение, а другие — нет.

Пряные продукты и приправы

У некоторых людей с раздражением мочевого пузыря острая пища усугубляет их симптомы. Это особенно верно для продуктов, содержащих острые специи, включая кайенский перец и красный перец, порошок чили, порошок горячего карри, гвоздику и / или перец.

Вы также можете избегать определенных приправ и ингредиентов, особенно соевого соуса, соуса тамари, уксуса, кетчупа, горчицы, соуса Вустершир, смягчителя мяса и глутамата натрия (глутамат натрия).

глутамат натрия — это усилитель вкуса, который содержится в различных упакованных и обработанных пищевых продуктах, таких как консервированные супы, заправки для салатов и некоторые закуски. MSG также можно использовать в ресторанах и готовых продуктах из продуктового магазина.

Прочие продукты питания и химикаты

Продукты, содержащие искусственные подсластители и заменители сахара, включая аспартам, ацесульфам K, сахарин и стевию, могут потенциально вызвать симптомы раздражения мочевого пузыря.Эти подсластители содержатся в широком спектре продуктов, таких как диетические напитки, легкий йогурт и замороженные десерты с пониженной калорийностью.

Другие продукты, определенные Ассоциацией интерстициального цистита, которых следует избегать из-за их способности усугублять раздражение мочевого пузыря, включают:

• Паста или рисовая мука в коробках
  
• Колбасные изделия, например салями и пепперони
• Колбасы, хот-доги и копченая рыба
• Плавленые сырные продукты
• Бульонные кубики и порошки, а также сухие супы и дип-смеси

Журналы, авторы, подписчики, издатели, оповещение

Список овощей семейства крестоцветных | Здоровое питание

Паула Мартинак Обновлено 2 декабря 2018 г.

Крестоцветные или капустные овощи — одни из самых питательных продуктов, которые вы можете добавить в свой рацион.Помимо множества витаминов и минералов, эти овощи содержат серосодержащие соединения, называемые глюкозинолатами, которые придают им ярко выраженный вкус и запах. Эти соединения также обладают уникальной пользой для здоровья крестоцветных овощей.

Брокколи и ее кузены

Возможно, вы уже пожинаете плоды некоторых распространенных крестоцветных овощей:

• Брокколи
  
• Ростки брокколи
  
• Цветная капуста
  
  
• Брюссельская капуста
• Зеленая капуста
• 
  
  

Крестоцветные овощи отличаются низким содержанием калорий и высоким содержанием питательных веществ.Например, чашка приготовленной брокколи содержит всего 55 калорий и обеспечивает здоровое количество кальция, железа и калия и больше иммуностимулирующего витамина С, чем нужно взрослым в день. Кроме того, этот распространенный овощ обладает сильными противораковыми свойствами. Обзор исследований на людях, животных и в пробирках, опубликованный в 2016 году в журнале Critical Reviews in Food Science and Nutrition, показал, что глюкозинолаты брокколи способствуют апоптозу или гибели раковых клеток. Кроме того, защитные свойства, похоже, работают при различных формах рака, особенно легких, простаты и груди.

Незрелые ростки брокколи, известные как ростки брокколи, содержат от 10 до 100 раз больше глюкозинолатов, чем зрелые овощи. В обзоре 2016 года отмечены три небольших исследования 2012 года на людях, которые обнаружили связь между сырыми проростками и более низким уровнем холестерина, улучшением использования инсулина в организме и снижением артериального давления. Согласно исследованию, опубликованному в Журнале клинической биохимии и питания в 2017 году, эти крошечные ростки также могут положительно влиять на дефекацию.

Листовая зелень

Темная зелень также считается в семействе брассика:

• Зеленая капуста
  
• Горчичная зелень
  
• Капуста
• Бок-чой
  
• Швейцарский мангольд 919 919 9192 919 919 9192 Мангольд 919 9192 приготовленной капусты содержит такой же питательный состав, как и брокколи, но содержит всего 36 калорий. В частности, он обеспечивает примерно в 10 раз больше витамина К, чем взрослые должны потреблять в день.Вам необходимо достаточное количество витамина К в рационе для правильного свертывания крови, поддержки крепких костей и защиты от остеопороза. Добавление небольшого количества оливкового масла в приготовленную капусту улучшает вкус и увеличивает абсорбцию витамина К, жирорастворимого витамина.

  Листовая зелень — разумный выбор, если вы пытаетесь получить достаточно кальция для здоровья костей, не употребляя молочные продукты. Чашка вареной зелени горчицы обеспечивает 17 процентов суточной потребности взрослого человека в кальции, в то время как та же порция капусты обеспечивает 27 процентов.

  Корнеплоды

  Некоторые корнеплоды также относятся к категории крестоцветных:

  • Репа
    
  • Брюква
    
  • Редис
    

  Крестоцветные овощи хорошо известны как богатые источники клетчатки, которая способствует укреплению пищеварения. помогают сохранять чувство сытости для лучшего контроля сахара в крови и контроля веса. В чашке пюре из брюквы или репы вы получите около 18 процентов дневной нормы клетчатки.

  Вопросы о щитовидной железе

  Поскольку овощи семейства крестоцветных содержат гойтрогены — вещества, которые могут блокировать использование организмом йода, вы можете беспокоиться, что эти овощи могут повлиять на здоровье щитовидной железы. Доктор Марк Хайман предлагает ежедневно есть огромное количество крестоцветных овощей — например, 10 чашек сырой брюссельской капусты — чтобы вызвать проблемы с щитовидной железой. Он советует готовить на пару, слегка кипятить, тушить или запекать крестоцветные овощи, чтобы уменьшить количество гойтрогенов, которые фактически усваивает ваш организм.

  Эректильная дисфункция: обзор вариантов комплексного лечения для достижения оптимального результата

  Эректильная дисфункция (ЭД) часто встречается при старении. Раньше лечение ЭД предлагалось в основном урологами, но одобрение и широкое использование ингибиторов фосфодиэстеразы позволило врачам первичной медико-санитарной помощи проводить целенаправленное лечение ЭД. Хотя крупные многоцентровые клинические испытания показали эффективность и безопасность этих препаратов, они неэффективны у 30–35% мужчин, могут вызывать побочные эффекты и не улучшают основную патологию.Тщательное понимание физиологии эрекции и причин ЭД, а также комплексный план лечения, учитывающий все способствующие факторы, могут быть более эффективными, чем фармацевтическое лечение, и могут улучшить аспекты психологического и физического здоровья, помимо проблем с эрекцией.

  Эректильная дисфункция (ЭД) — неспособность развить и поддерживать эрекцию, достаточную для проникновения, — обычное явление при старении. Примерно 40% мужчин в возрасте 40 лет и 70% мужчин в возрасте 70 лет имеют ту или иную форму ЭД. ¹ ED связана с множественными физическими состояниями, может быть предвестником метаболических или сосудистых заболеваний и влияет на психосоциальное здоровье.Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (PDE5i) являются наиболее распространенным препаратом первой линии для лечения ЭД. Крупные многоцентровые клинические испытания показали эффективность и безопасность этих препаратов; однако они неэффективны у 30–35% пациентов, ² могут вызывать побочные эффекты и не улучшают основную патологию. Комплексное лечение ЭД, которое сосредоточено на всех способствующих факторах, может быть более эффективным, чем фармацевтическое лечение, и может улучшить аспекты психологического и физического здоровья, помимо проблем с эрекцией.

  ОБЗОР АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ЭРЕКЦИЙ

  ЭД возникает в результате многофакторных сложных механизмов, затрагивающих нервную, сосудистую и эндокринную системы. Базовый обзор анатомии и физиологии эрекции обеспечит основу для понимания патофизиологии и обоснования вариантов лечения (Рисунок 1). Структура полового члена состоит из двух сосудистых тканевых цилиндров (кавернозных тел), которые проходят по длине тела полового члена вместе с губчатым телом, окружающим уретру.Ткань полового члена иннервируется вегетативными (симпатическими и парасимпатическими) и соматическими (сенсорными и моторными) аспектами периферической нервной системы. Симпатические нервы возникают из T11 – L2 и являются антиэректильными, контролируя эякуляцию и детумесценцию. Парасимпатические нервы возникают от S2 – S4 и являются проэректильными. Симпатические и парасимпатические нервы сливаются, образуя кавернозные нервы, которые входят в кавернозные тела, губчатое тело и головку полового члена, регулируя кровоток во время эрекции. Пудендальный нерв обеспечивает чувствительность всего таза и двигательную функцию всех сфинктеров, тазового дна и мышц жесткости.

  Рисунок 1:

  Анатомия полового члена с указанием основных структур, кровеносных сосудов и нервов.

  Авторские права: Питер Лэмб. Куплен на 123rf.com.

  Внутренние половые артерии обеспечивают кровоток к половому члену, разветвляясь на бульбоуретральные, дорсальные и кавернозные артерии. Бульбоуретральная артерия проходит через глубокую фасцию полового члена (Buck), снабжая луковицу полового члена и уретру полового члена. Дорсальная артерия проходит между спинным нервом и глубокой дорсальной веной, давая огибающие ветви, которые сопровождают огибающие вены с терминальными ветвями в головке.Глубокая или кавернозная артерия полового члена входит в кавернозное тело на голени и проходит по всей длине ствола полового члена, снабжая специализированные спиральные артерии.

  Сексуальная стимуляция заставляет парасимпатические нервы выделять ацетилхолин. Внутри эндотелиальных клеток, выстилающих артерии полового члена, синтаза оксида азота (NOS) катализирует окисление L-аргинина до оксида азота (NO) и L-цитруллина. NO активирует гуанилатциклазу в кавернозных и губчатых телах, что, в свою очередь, увеличивает уровень циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что приводит к расслаблению гладких мышц сосудов, расширению сосудов и усилению кровотока.Быстрое заполнение и расширение синусоидальной системы вызывает улавливание крови из-за закупорки венозных сплетений и белочной оболочки, что приводит к почти полной закупорке венозного оттока. При полной эрекции внутрикавернозное давление достигает 100 мм рт. Ишиокавернозные мышцы сжимают заполненные кровью кавернозные мышцы, когда мышцы промежности сокращаются, в результате чего конечное давление достигает нескольких сотен мм рт. После эякуляции высвобождение нейротрансмиттера прекращается из-за возбуждения симпатического нерва, а ферменты фосфодиэстеразы расщепляют цГМФ, что приводит к детумесценции и вялости (рис. 2).

  Рисунок 2:

  Физиология эрекции.

  Ах, ацетилхолин; цГМФ, циклический гуанозинмонофосфат; NO, оксид азота; ФДЭ, фосфодиэстераза; СНС, симпатическая нервная система.

  ДИАГНОСТИКА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

  Для тщательной оценки ED требуется подробный анамнез, использование проверенных анкет, физический осмотр и лабораторные работы. Визуализацию, такую ​​как дуплексный допплеровский ультразвук, артериография полового члена и МРТ, должен выполнять уролог и зарезервировать для возможного хирургического вмешательства.

  ИСТОРИЯ

  Тщательный сбор анамнеза дает возможность определить все причины / способствующие факторы, связанные с ЭД. Что касается психосоциальных факторов, обязательно спросите о текущих факторах стресса и проблемах в отношениях.

  Генитальная самооценка и ожидания частоты полового акта часто игнорируются при сборе сексуального анамнеза, но существенно влияют на сексуальную активность. Результаты разработки и проверки шкалы самооценки мужских гениталий (MGSIS), которая оценивала мужчин в возрасте от 18 до 60 лет, показали, что у мужчин с лучшим генитальным самооценкой меньше ЭД, а 20% мужчин были недовольны размером своего полового члена. ³ Мужчины, которые имеют негативное представление о половых органах, могут задаться вопросом, каков размер их полового члена по сравнению с другими мужчинами. Данные Альфреда Кинси о 2500 мужчинах показали, что средняя длина вялого полового члена составляет 1–4 дюйма, а средняя длина полового члена в эрегированном состоянии — 5–6,5 дюймов. Интересно, что мужчины склонны недооценивать размер своего полового члена по сравнению с фактическим измерением. ⁴

  Обсуждение ожиданий относительно частоты сексуальной активности актуально для мужчин с низким либидо, чувством сексуальной неполноценности или любопытством по поводу их сексуальной активности по сравнению с другими мужчинами.Статистика о частоте сексуальных контактов ограничена. Одно исследование AARP с участием 1670 мужчин и женщин старше 45 лет показало, что 41% мужчин в возрасте 50 лет, 24% мужчин в возрасте 60 лет и 15% мужчин в возрасте 70 лет занимаются сексом не реже одного раза в неделю (пересматривая эту статистику — 59% мужчин в возрасте 50 лет, 76% мужчин в возрасте 60 лет и 85% мужчин в возрасте 70 лет занимаются сексом реже, чем один раз в неделю). ⁵ Международное общество сексуальной медицины (ISSM), сообщающее о результатах Национального исследования сексуального здоровья и поведения, проведенного Институтом Кинси за 2010 год, отметило, что чуть менее половины женатых мужчин в возрасте 25–49 лет занимались сексом несколько раз в месяц или еженедельно, что было самым высоким показателем в любой возрастной категории. ⁶ В другом исследовании, опубликованном ISSM с участием мужчин и женщин старше 50 лет, сообщается, что только 20–30% мужчин и женщин остаются сексуально активными до 80 лет. ⁷

  использование порнографии является тема, которая может быть неудобным для врачей, чтобы обсудить с пациентами мужского пола. Хотя диагноз порнографии наркомании является спорным, есть увеличение доказательств связи частое использование порнографии с воздействием на Partnered сексуальное удовлетворение, семейное и отношения счастья и сексуальной дисфункции, включая низкое либидо и ЭД. ^{8 — 11} Интернет порнография дает безграничные новизну и по требованию видео формата, который может обусловить сексуальное возбуждение, что делает его трудным для мужчин до перехода к партнерам реальной жизни. ¹² Нет подтверждено скрининг инструмент для выявления порнографии, связанной с трудностями, включая ЭД была разработана. Попросив о частоте использования порнографии, медицинские работники должны спросить о способности достигать и поддерживать эрекцию во время секса Partnered и мастурбации без использования порнографии или отзыва.Если использование или отзыв порнографических изображений требуются для получения адекватной эрекции, вызванная pornography- ЭД может быть проблемой.

  ПРОВЕРЕННЫЕ АНКЕТЫ

  Проверенные вопросники полезны при скрининге на ЭД. Наиболее часто используемый в клинических условиях и в опубликованных исследованиях вопросник — это Международный индекс эректильной функции из 15 пунктов (IIEF-15), утвержденный на 32 языках. ¹³ Более короткая версия опросника МИЭФ-5 или Опросника сексуального здоровья мужчин (SHIM) также может быть полезна для диагностики и мониторинга эффективности лечения. ^{14 , 15}

  ФИЗИЧЕСКИЙ ЭКЗАМЕН

  Физический осмотр должен включать осмотр полового члена и яичек, возможно, мышечной силы тазового дна (с помощью цифрового тестирования), артериального давления, свидетельств сердечно-сосудистых заболеваний, роста, веса и окружности талии.

  РАБОТА

  На основании анамнеза и физического осмотра лабораторное тестирование может включать комплексные метаболические и липидные панели, инсулин натощак, гемоглобин A1C, маркеры воспаления, такие как вчСРБ, общий и свободный тестостерон, тестирование щитовидной железы, а у молодых мужчин с подозрением на гипогонадизм — лютеинизирующий гормон и пролактин.

  ПРИЧИНЫ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

  Причины и факторы, способствующие ЭД, могут частично совпадать. Они включают в себя психологические проблемы, неврологические проблемы, чрезмерное использование порнографии, эндокринные расстройства, побочные эффекты лекарств, а также сосудистые изменения.

  ПСИХОГЕННЫЙ

  Значительный стресс, трудности в отношениях, депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство могут способствовать развитию ЭД. Беспокойство по поводу производительности, впервые описанное Мастерсом и Джонсоном в 1970 году, ¹⁶ — это неспособность достичь эрекции из-за прошлого опыта с ЭД.Сексуальная дисфункция, особенно ЭД и снижение полового влечения, значительно увеличивается у ветеранов-мужчин с посттравматическим стрессовым расстройством. ¹⁷ Психогенная ЭД обычно возникает во время партнерского секса с нормальной эректильной функцией во время мастурбации. Начало может быть внезапным и совпадать со стрессом, таким как потеря работы, смерть родственника или финансовые проблемы. Ночная или утренняя эрекция часто нормальны.

  НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ

  Лимбическая система, включая миндалину; гиппокамп; зубчатая и поясная извилины — одна из древнейших областей мозга, общих для всех млекопитающих.Эта область мозга регулирует эмоции и пытается избежать боли и искать удовольствия. Исследования показывают, что сексуально приятные визуальные стимулы активируют миндалину и гипоталамус больше у мужчин, чем у женщин. ¹⁸ Входной сигнал от миндалины поступает в вентральное полосатое тело, основную часть базальных ганглиев, которая функционирует как часть системы вознаграждения. Прилежащее ядро ​​в вентральном полосатом теле содержит большую концентрацию дофаминергических нейронов и считается центром удовольствия мозга.Передача сигналов дофамина играет центральную роль в сексуальном возбуждении и мотивации. Активация дофаминовых рецепторов в пояснично-крестцовых парасимпатических нервах спинного мозга способствует эрекции. ¹⁹

  Состояния, которые нарушают нормальную передачу сигналов дофамина или нейротрансмиссию, или которые могут повредить центральную нервную систему, например болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, диабет или инсульт, также могут вызывать ЭД. Поражение кавернозного нерва при радикальной простатэктомии приводит к ЭД более чем у 50% мужчин. ²⁰ Езда на велосипеде на длинные дистанции может сдавливать половой нерв и кровеносные сосуды между седлом и лобковым симфизом, ограничивая приток крови и кислорода к половому члену. ^{21 , 22} Велосипедисты могут испытывать временную ЭД и онемение половых органов; однако у них может не быть повышенного риска ЭД. Результаты недавнего опроса 5000 спортсменов-мужчин показали, что велосипедисты с такой же вероятностью испытывают ЭД, как пловцы и бегуны. ²³

  ПОРНОГРАФИИ USE

  Хотя использование порнографии, можно считать социально приемлемым и нормальным, риски для здоровья частого использования не известны.Интернет-порнография предоставляет безграничную визуальную новизну иллюстрирующих Кулидж эффект, биологический феномен видел у самцов животных, когда они проявляют новый интерес, если введены в различные рецептивные сексуальные партнер. ²⁴ Это дает возможное эволюционное преимущество, позволяя самцу оплодотворять несколько самок. Новые сексуальные визуальные стимулы вызывают более сильное возбуждение, более твердую эрекцию и более быструю эякуляцию с более подвижной спермой и производством спермы. ^{25 — 27}

  Чрезмерное использование интернет-порнографии может повлиять нейропластичность. ²⁸ Все наркотики, вызывающие злоупотребление и поведенческие зависимости, такие как интернет-игры и чрезмерное потребление пищи, влияют на мезолимбический путь дофамина и прилежащее ядро. ²⁹ Новинка способствует выбросам дофамина в прилежащем ядре, вызывая высвобождение белка, связывающего элемент ответа цАМФ (CREB). CREB регулирует экспрессию гена динорфина, белка, который замедляет высвобождение дофамина, ослабляя систему вознаграждения. ³⁰ Считается, что это молекулярная основа толерантности, поскольку для преодоления повышенного количества CREB требуются повышенные количества препарата или поведение.При воздержании снижение дофамина способствует ангедонии, потенциально вызывая зависимость от препарата или поведения.

  В дополнение к CREB, DeltaFosB высвобождается при повторяющемся наводнении дофамином прилежащего ядра. DeltaFosB способствует положительному усилению аддиктивного поведения, подавляя высвобождение динорфина и увеличивая чувствительность к наркотику или поведению. DeltaFosB существует в течение относительно долгого времени, в результате чего некоторые специалисты по наркозависимости называют его «молекулярным переключателем зависимости».» ³¹ Этот механизм объясняет, как многократное использование порнографии, как и другими вещества, вызывающего привыкание, приводит к возникновению десенсибилизации и понижающая регуляция рецепторов допамина, настройка пользователя для цикла кайфа, жажды, и эрозии силы воли. ³²

  ЭНДОКРИН

  Помимо того, что тестостерон необходим для развития и роста полового члена и повышения полового влечения, он регулирует физиологию эрекции с помощью нескольких механизмов. Тестостерон способствует здоровой структуре, целостности и функции нервов, особенно кавернозного нерва. ³³ Исследования на животных и людях показывают, что тестостерон усиливает экспрессию гена синтазы оксида азота и продукцию NO в артериях полового члена, необходимых для расширения сосудов. ^{34 , 35} Тестостерон, вероятно, модулирует активность PDE5, что подтверждается исследованиями на животных, показывающими усиление экспрессии PDE5 при добавлении тестостерона. ^{36 , 37}

  Низкие уровни свободного и биодоступного (но не общего) тестостерона связаны с эректильной дисфункцией. ³⁸ Хотя уровень тестостерона, необходимый для достижения и поддержания эрекции, неизвестен, минимальное количество, по-видимому, необходимо для эректильной функции. ^{39 , 40} Добавки тестостерона не могут улучшить ЭД у всех мужчин; однако некоторые исследования показали, что терапия тестостероном может быть полезной и позволяет ингибиторам ФДЭ-5 работать лучше. ^{41 , 42}

  Некоторые авторы задокументировали высокий уровень эстрадиола у мужчин или высокое соотношение эстрадиола и тестостерона, связанное с ЭД. ^{43 — 45} Ингибиторы ароматазы предотвращают превращение тестостерона в эстрадиол и могут повышать общий и биодоступный тестостерон у пожилых мужчин с легким гипогонадизмом при небольшом снижении уровня эстрадиола. ⁴⁶ В настоящее время нет доказательств того, что ингибирование ароматазы улучшает сексуальную функцию, и нет литературы, поддерживающей использование ингибиторов ароматазы при гипогонадизме. ⁴⁷ Кроме того, некоторые исследования показали, что соотношение эстрадиола и тестостерона не связано с эректильной функцией или сексуальным желанием. ^{48 , 49}

  Высокая секреция пролактина — редкая причина низкого тестостерона и ЭД. Это может быть связано с опухолью гипофиза (пролактиномой), марихуаной или такими лекарствами, как амфетамины, блокаторы h3, рисперидон, СИОЗС, ингибиторы МАО и некоторые трициклические антидепрессанты. Пролактин следует измерять только в случаях низкого полового влечения, гинекомастии и / или уровня общего тестостерона менее 4 нг / мл (400 нг / дл). ⁵⁰

  И гипотиреоз, и гипертиреоз могут приводить к ЭД, и ЭД более распространена у мужчин с дистиреозом, чем в контрольной группе. ⁵¹ Лечение гипотиреоза и гипертиреоза может улучшить ЭД. ⁵² Таким образом, рекомендуется скрининг на дисфункцию щитовидной железы у мужчин с ЭД.

  СОСУДИСТОЙ

  Оптимальное здоровье сосудов имеет первостепенное значение для достижения и поддержания эрекции. Сосудистая дисфункция вызывает 70–80% непсихогенной ЭД у пожилых мужчин. Поскольку атеросклероз коронарных, сонных, церебральных или периферических артерий может вызывать симптомы только на поздней стадии, ЭД может быть самым ранним признаком генерализованного сосудистого заболевания. ^{53 , 54} В исследовании рака простаты и его профилактики около 10 000 мужчин, рандомизированных в группу плацебо, каждые три месяца обследовались и наблюдались на предмет ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний с 1994 по 2003 год. ЭД была таким же большим фактором риска для будущие сердечно-сосудистые события, такие как курение и семейный анамнез сердечных приступов. ⁵⁵ Наличие ЭД также может быть предиктором общей смертности. ⁵⁶ ED имеет те же факторы риска, что и сердечно-сосудистые заболевания — высокое кровяное давление, отсутствие физических упражнений, плохое питание, курение, диабет и гиперлипидемия.Основной механизм сосудистой ЭД включает эндотелиальную дисфункцию. ^{57 , 58} Регуляция вазодилатации является функцией оксида азота (NO), высвобождаемого эндотелиальными клетками. NO инициирует выработку цГМФ, вызывая расслабление гладких мышц и расширение сосудов артерий пещеристого тела. Эндотелиальная дисфункция увеличивает риск ЭД, независимо от клинических проявлений сердечно-сосудистого заболевания. ^{59 , 60}

  ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

  Многие фармацевтические агенты могут способствовать ЭД, влияя на нейромедиаторы, гормоны, нервную функцию или кровоток.Хотя это не исчерпывающий список, наиболее частыми виновниками являются антидепрессанты (особенно СИОЗС, такие как флуоксетин, сертралин, циталопрам), анксиолитики, депрессанты ЦНС и миорелаксанты (лоразепам, циклобензаприн). Диуретики (ГХТЗ, спиронолактон, триамтерен, фуросемид), гипотензивные средства и бета-блокаторы (клонидин, эналаприл, метопролол) также часто способствуют развитию ЭД.

  Важно разработать комплексный план лечения ЭД, поскольку он, вероятно, будет более эффективным, чем использование одного агента для устранения только симптомов.

  ПСИХОСЕКСУАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

  Некоторым мужчинам с ЭД может подойти направление на когнитивно-поведенческую терапию, управление стрессом или терапию для супружеских пар. Причинно-следственная связь между депрессией и ЭД неясна и, вероятно, носит двунаправленный характер. ⁶¹ Фактически, одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с участием 152 мужчин с сопутствующей депрессией легкой и средней степени тяжести и ЭД показало улучшение настроения у мужчин, получавших силденафил, когда их ЭД улучшилась. ⁶² ЭД, вызванная тревожностью или депрессией, лучше всего лечить с помощью индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии, консультирования по вопросам взаимоотношений или работы с сертифицированным сексопатологом.Есть также доказательства того, что групповая терапия может улучшить эректильную функцию. Кокрановский обзор 11 клинических испытаний (девять из которых были рандомизированы) пришел к выводу, что целенаправленная групповая терапия по половому признаку более эффективна, чем отсутствие лечения ЭД. Мета-анализ испытаний, сравнивающих групповую терапию плюс силденафил цитрат с одним силденафилом, показал, что мужчины, которые получали групповую терапию плюс силденафил, показали значительное улучшение успешности полового акта и с меньшей вероятностью, чем те, кто получал только силденафил, выбывали.Групповая терапия также значительно улучшила ЭД по сравнению с одним цитратом силденафила. ⁶³

  ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОТ ЧРЕЗМЕРНОЙ ПОРНОГРАФИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

  Реверсивный ED объясняется частое использование порнографии требует, чтобы пациент устранить все порнографии, заменители порнографии, порнографии вспомнить, и по существу все искусственное сексуальное возбуждение. Это позволяет восстановить сексуальное возбуждение и эректильную способность с реальными партнерами. Хотя время для «перезагрузка» мозг с избеганием порнографии неизвестно, порнография экспертой наркомании Гэри Уилсон предлагает клинический опыт и интернет-форумы показывают быстрое восстановление для мужчин старше 50 лет, предполагая, что 2 месяца типичен. ⁶⁴ Молодые люди, возможно, потребуется больше времени, возможно, до 5 месяцев, с теорией, что их использование порнографии в Интернет началось в более молодом возрасте. Сексуальное возбуждение обусловлено, особенно в детстве и подростковом возрасте, и может быть сильнее у мужчин, чем у женщин. ^{65 — 67}

  ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

  Мышцы тазового дна, которые участвуют в поддержании эрекции, с возрастом ослабевают. Физиотерапия для укрепления бульбокавернозных и седалищно-кавернозных мышц и соединительной ткани может эффективно лечить ЭД у некоторых пациентов.В одном рандомизированном контролируемом исследовании 40 мужчин с ЭД учили максимально втягивать пенис и поднимать мошонку два раза в день, стоя, сидя и лежа, и напрягать мышцы тазового дна после мочеиспускания. Результаты оказались неожиданными — к 6 месяцам у 40% участников восстановилась нормальная эректильная функция, а у 35% наблюдалось некоторое улучшение; 66% мужчин также сообщили об уменьшении подтекания после мочеиспускания. Более простой метод может заключаться в обучении пациентов мужского пола упражнениям Кегеля, заставляя их останавливать мочу на полпути, чтобы определить мышцы, которые потребуются для выполнения упражнения.Эти мышцы следует сокращать в течение 5 секунд 10–20 раз подряд трижды в день. Мужчин можно стимулировать к выполнению упражнений Кегеля или укрепляющих мышц тазового дна из-за возможного улучшения качества оргазма — распространенного побочного эффекта, который Арнольд Кегель, доктор медицины, задокументировал несколько десятилетий назад у женщин, которые часто выполняли упражнения Кегеля. ⁶⁸

  ВАКУУМНОЕ СТРОИТЕЛЬНОЕ УСТРОЙСТВО

  Вакуумное сужающее устройство (VCD), в просторечии называемое «насосом для пениса», было разработано Геддингсом Осбоном в 1974 году. ⁶⁹ Осбон назвал его «молодежным эквивалентом» и заявил, что лично использовал его в течение 20 лет без сбоев. Первое вакуумное сужающее устройство было одобрено FDA для ED в 1982 году.

  VCD увеличивает приток крови к половому члену за счет создания отрицательного давления 110–225 мм рт. Ст. (Вручную или с помощью помпы с батарейным питанием) и предотвращения венозного оттока с помощью сужающего кольца. Исследования показывают, что примерно 55–70% мужчин могут достичь адекватной эрекции с помощью VCD. ^{70 , 71} Некоторые мужчины сообщают, что эрекция, полученная от VCD, имеет тенденцию быть пурпурной, холодной или онемевшей, а побочные эффекты включают синяк на стержне полового члена и захват эякулята во время оргазма с помощью сужения.Стягивающее кольцо не следует оставлять на месте более 30 минут из-за риска ишемии.

  Диета, упражнения и похудание

  Поиск афродизиаков для стимуляции либидо и улучшения сексуальной активности восходит к древности. Действительно, слово афродизиак происходит от греческой богини любви Афродиты, которая родилась из моря и принесена на берег в раковине или устрице. Хотя устрицы содержат достаточное количество цинка, необходимого для выработки тестостерона, их употребление в пищу не улучшает либидо или эректильную способность.

  Некоторые продукты, однако, улучшают здоровье сосудов и, следовательно, могут улучшить эректильную функцию. Например, продукты с высоким содержанием нитратов, такие как свекла и листовая зелень, повышают уровень оксида азота, способствуют нормальной функции эндотелия и понижают кровяное давление. ^{72 — 74} Семена и сок граната также улучшают функцию эндотелия и снижают кровяное давление, уменьшая окисленный и гликозилированный ЛПНП, тем самым сводя к минимуму образование атеросклеротических бляшек и уменьшая толщину и жесткость стенок артерий. ^{75 — 78} Кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы и безалкогольные напитки повышают риск развития метаболического синдрома, атеросклероза, диабета и ЭД. ⁷⁹ Кроме того, продукты с высоким уровнем гликирования, такие как бекон, гамбургеры быстрого приготовления, хот-доги, сыр, пицца и жареная пища, способствуют развитию диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и ЭД. ^{80 — 82} Вместо того, чтобы сосредотачиваться на отказе от определенных продуктов, для пациентов с ЭД может быть наиболее полезным принять средиземноморскую диету с обильным потреблением овощей, фруктов, оливкового масла первого отжима, цельного зерна, орехов и рыбы и умеренное потребление вина.Данные четырех клинических испытаний свидетельствуют о том, что средиземноморская диета и образ жизни положительно влияют на сексуальную функцию, ^{83 , 84} , а также снимают воспаление и задерживают сексуальную дисфункцию у мужчин с диабетом.

  Существует мало споров о том, что упражнения улучшают несколько факторов риска, которые способствуют ЭД, включая уменьшение воспаления, улучшение эндотелиальной функции, повышение чувствительности к инсулину, улучшение липопротеинов и ускорение потери висцерального жира. ^{85 — 89} Недавний систематический обзор и метаанализ подтверждают, что упражнения средней или высокой интенсивности в течение минимум 8 недель могут улучшить ЭД. ⁹⁰

  С ЭД связаны как избыточный, так и недостаточный жир. Например, в исследовании Hallym Aging Study измерялось процентное содержание жира в организме и его связь с ЭД у корейских мужчин. ⁹¹ Мужчины с самым низким и самым высоким содержанием жира в организме чаще имели ЭД. Центральное ожирение связано с метаболическим синдромом, сосудистой дисфункцией и низким уровнем тестостерона, которые способствуют развитию ЭД. ^{92 , 93} Жировая ткань секретирует более 35 гормонов и цитокинов, почти все из которых способствуют воспалению, инсулинорезистентности и, в конечном итоге, сосудистым заболеваниям. ^{94 , 95} Воспаление, по-видимому, играет ключевую роль в возникновении ЭД. У полных мужчин с ЭД более высокие уровни воспалительных маркеров (ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-18 и СРБ) и нарушена функция эндотелия, чем у мужчин с ожирением без ЭД. ⁹⁶

  Похудение может значительно улучшить эректильную функцию.В одном рандомизированном контролируемом исследовании половые мужчины, потерявшие в среднем 33 фунта за 2 года, улучшили сексуальную активность. ⁹⁷ ED улучшилась более чем у 30% участников группы потери веса по сравнению с 5% контрольной группы. Группа вмешательства получила консультации по питанию, рекомендации увеличить физическую активность примерно до 3 часов в неделю, а также встречи ежемесячно или раз в два месяца. Помимо средней потери веса на 15%, мужчины в группе вмешательства также показали снижение воспалительных маркеров IL-6 и вчСРБ, что улучшило их профиль кардиометаболического риска.

  БОТАНИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА И АМИНОКИСЛОТЫ

  Использование растительных препаратов, питательных веществ и других естественных методов лечения для повышения сексуальной активности значительно увеличилось благодаря Интернет-маркетингу. Немногие естественные методы лечения прошли клинические испытания на людях, подтверждающие безопасность и эффективность. Однако следующие растительные вещества и аминокислоты могут быть полезны при лечении ЭД, особенно для мужчин, которые предпочитают не принимать препараты PDE5i.

  Паусинисталия йохимбе

  Йохимбе — вечнозеленое растение, произрастающее в Центральной Африке, которое содержит три алкалоида: раувольсцин, коринантин и йохимбин.Наиболее активный компонент йохимбе, йохимбин, является фармацевтическим препаратом с четко определенным механизмом действия в качестве антагониста пресинаптических α ₁ и α ₂ -адренергических и 5-HT (1B) рецепторов и частичного агониста 5-HT (1А) рецепторы. ⁹⁸ Мета-анализ показывает, что йохимбин эффективен для ED ^{99 , 100} Йохимбин также может помочь с задержкой или неспособностью к эякуляции. ¹⁰¹ Дозировка составляет 15–30 мг, до 100 мг в день.Йохимбе лучше всего доставлять по требованию, так как начало наступает быстро, в течение 10–15 минут, с периодом полувыведения 35 минут. Йохимбин проникает в центральную нервную систему с возможными побочными эффектами, включая тахикардию, гипертонию, раздражительность и беспокойство. Также часто наблюдаются потливость, тошнота, головокружение, головная боль и покраснение кожи. Как и все ботанические препараты, многие безрецептурные добавки могут быть ненадежными. Одно исследование, тестировавшее 49 брендов йохимбе, обнаружило значительные различия в количестве йохимбина — от 0 до 12.1 мг — на порцию 19 брендов, не содержащих раувольсцин и коринантин, что позволяет предположить, что они были получены из экстракта растений с высокой степенью переработки или синтетического происхождения. ¹⁰²

  Трибулус террестрис

  T. terrestris растет в Европе, Азии, Африке и на Ближнем Востоке. Корень и плоды давно используются как в китайской, так и в аюрведической медицине. Часто утверждают, что Tribulus улучшает выработку тестостерона; однако клинические испытания не подтвердили это предположение, за исключением случаев внутривенного введения приматам. ^{103 — 106} Исследования на животных показали, что трибулус может улучшить эректильную функцию и выработку NO. ^{107 , 108} Одно РКИ с участием 180 мужчин с ЭД от легкой до умеренной с использованием 500 мг стандартизированного препарата T. terrestris , принимаемого три раза в день, сообщило об улучшении либидо, ЭД, удовлетворенности половым актом и качестве оргазма. О побочных эффектах не сообщалось. ¹⁰⁹

  Эврикома длиннолистная

  Eurycoma longifolia , известная как малазийский женьшень или Тонгкат Али, — это цветущее растение, произрастающее в Индонезии, Малайзии, Таиланде, Вьетнаме, Лаосе и Индии.Метаанализ РКИ показывает, что E. longifolia значительно улучшает ЭД. ¹¹⁰ Кроме того, китайский обзор опубликованных исследований показывает, что E. longifolia улучшает объем спермы, либидо и уровень тестостерона. ¹¹¹ Растение может обладать адаптогенными свойствами, и было показано, что оно снижает утомляемость, улучшает самочувствие, снижает уровень кортизола и повышает уровень тестостерона у подверженных стрессу субъектов. ¹¹² Экстракт водного корня Eurycoma безопасен без значительных побочных эффектов.Рекомендуемая доза составляет 200–300 мг один или два раза в день, при этом запатентованная форма стандартизирована до 22% эврипептидов и 40% гликосапонинов.

  Эпимедиум spp.

  Epimedium spp. произрастают в Китае и Корее и принадлежат к семейству Berberidaceae (которое также содержит хорошо известные ботанические растения: Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensis и Berberis vulgaris ). Было идентифицировано не менее 50 видов, широко известных как «сорняк роговой козы».Предполагаемый активный ингредиент, икариин, представляет собой флавоноид, который улучшает эректильную функцию в исследованиях на животных посредством ингибирования PDE5 и индукции оксида азота. ^{113 — 115} — Клинические испытания на людях Epimedium отсутствуют; поэтому рекомендаций по дозировке нет.

  L-аргинин

  L-аргинин — это аминокислота, необходимая в условиях повышенного содержания фермента аргиназы, таких как диабет и почечная недостаточность. ^{116 , 117} Аргинин используется энтероцитами и гепатоцитами кишечника и превращается в L-цитруллин или L-орнитин.Вариабельность всасывания L-аргинина при пероральном приеме значительна — доза 6 г абсорбируется примерно на 68%, тогда как доза 10 г абсорбируется только на 20%. ^{118 , 119}

  Оксид азота является побочным продуктом превращения L-аргинина в цитруллин. Кроме того, прием цитруллина увеличивает уровень аргинина в плазме. Аргинин может улучшить ЭД в высоких дозах; например, 5000 мг улучшают ЭД, особенно если количество метаболитов NO в моче низкое. ¹²⁰ Теоретически, L-аргинин может работать лучше всего, если уровни ADMA повышены.Поскольку ADMA ингибирует eNOS, эндотелиальный фермент, необходимый для продукции NO, добавление L-аргинина может восстановить соотношение аргинина к ADMA. ¹²¹ Добавка L-аргинина может быть более эффективной при ЭД в сочетании с йохимбином или пикногенолом (сосновая кора Pinus pinaster ). ^{122 — 124} Добавки с L-аргинином могут активировать герпес и усилить вспышки. Кроме того, в РКИ, опубликованном в 2013 году, сообщается, что прием 3000 мг L-аргинина 3 раза в день увеличивает риск смерти у пациентов с недавно перенесенным ИМ. ¹²⁵

  ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

  Основными фармакологическими подходами к лечению ЭД являются ингибиторы ФДЭ5, апоморфин и интракавернозные инъекции.

  Ингибиторы ФДЭ5

  Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (PDE5i) являются наиболее распространенным лекарственным средством для лечения ЭД. Их механизм действия хорошо известен: они ингибируют фермент фосфодиэстеразы 5 типа, который расщепляет цГМФ, эффективно продлевая активность NO в артериях полового члена. Лекарства этого класса различаются по своей селективности в отношении 11 различных изоферментов PDE.Эта перекрестная реактивность с изоферментами ФДЭ особенно обнаруживается в гладких мышцах сосудов, висцералов и легких и способствует возникновению побочных эффектов. ¹²⁶ Например, варденафил и силденафил в три и семь раз чаще связываются с PDE6, ферментом в сетчатке, который передает свет в нервные импульсы. Ингибирование этого фермента вызывает нарушения цветового восприятия, известные как «хроматопсия».

  Четыре препарата PDE5i были одобрены FDA: силденафил в 1998 году, варденафил и тадалафил в 2003 году и аванафил в 2012 году.Прямых испытаний, сравнивающих эффективность этих препаратов, не проводилось. Эти препараты различаются по началу действия, продолжительности действия и побочным эффектам. ¹²⁷ Начало действия силденафила и варденафила составляет 30–60 минут с продолжительностью 10–12 часов. Начало действия тадалафила составляет 15–30 минут в зависимости от дозировки, максимальная продолжительность — 36 часов. Аванафил имеет самое короткое начало действия — 15 минут, а продолжительность — около 6 часов.

  Использование

  PDE5i может снизить риск рака простаты, возможно, потому, что мужчины, которые их используют, могут эякулировать чаще, что защищает от рака простаты. ^{128 , 129} Длительное употребление силденафила цитрата (Виагра) связано с немного повышенным риском меланомы. ¹³⁰ Наиболее частые побочные эффекты PDE5i включают головную боль у 20% мужчин, приливы крови к 15%, диспепсию и заложенность носа у 10%. Хотя это случается редко, возможно головокружение и приапизм. Все PDE5i противопоказаны мужчинам, принимающим нитраты.

  Апоморфин

  Апоморфин используется с 1869 года для лечения болезни Паркинсона, и его влияние на эректильную функцию было изучено.Хотя апоморфин получен из морфина, он не содержит морфина и не связывается с опиоидными рецепторами. Он действительно имеет высокое сродство к рецепторам дофамина, а механизм улучшения полового влечения и эрекции, вероятно, связан с умеренным сродством к рецепторам D2 в гипоталамусе и лимбической системе. ¹³¹ В клинических испытаниях фазы II и III с участием 5000 мужчин, 3–4 мг апоморфина сублингвально вызывали эрекцию, достаточно прочную для проникновения в течение 10–25 минут, с примерно 20–25% улучшением по сравнению с плацебо. ^{132 , 133} Единственным запатентованным фармацевтическим апоморфином в США является инъекционный апокин, одобренный FDA для прогрессирования болезни Паркинсона; однако апоморфин может быть приготовлен в виде сублингвальной пастилки и может быть объединен с PDE5i. Дозировки 2–3 мг могут быть такими же эффективными, как и дозы 4–6 мг, без побочных эффектов, таких как тошнота, головная боль или головокружение. Апоморфин не следует применять одновременно с ондансетроном гидрохлоридом, часто назначаемым противорвотным средством, из-за возможной гипотензии.

  Инъекции интракавернозные

  Представленные в 1983 г., интракавернозные инъекции модулируют функцию эндотелия и очень эффективны даже у мужчин с тяжелой ЭД; алпростадил вызывает эрекцию у 93% мужчин, при этом эффективность двух-, трех- и четырехкомпонентной смеси достигает 97,6%. ^{134 — 136} Алпростадил, 20 или 40 мкг простагландина E1, является единственной, одобренной FDA, запатентованной внутрикавернозной инъекцией, в то время как два других препарата, фентоламин и папаверин, могут быть добавлены к PGE1 в смешанной формуле.Наиболее частым побочным эффектом одного PGE1 является боль у 48,5% мужчин. Би-микс, который часто содержит 0,5–3,0 мг фентоламина и 30 мг папаверина, не вызывает боли, но может быть не таким эффективным. Tri-mix, обычно содержащий 5–10 мкг (и до 40 мкг) PGE1, 0,5–1,0 мг фентоламина и 15–30 мг папаверина, снижает вероятность боли до 2,9%. Добавление 0,15 мг атропина в четырехкомпонентную смесь, предназначенную для мужчин, у которых тримикс неэффективен, значительно уменьшает боль. Необходимое количество PGE1, двух-, трех- или четырехъядерного микса варьируется от 0.От 1 до 0,3 мл. Эмпирический (с использованием только PGE1, независимо от этиологии или тяжести ЭД, с корректировкой дозировки или формулы на основе результатов пациента) и основанный на оценке риска (с использованием двухкомпонентного, трехкомпонентного или трехкомпонентного смешивания высоких доз на основе алгоритма, учитывающего ЭД) этиология и количество факторов риска ЭД) подходы к дозированию схожи в отношении эффективности, осложнений и степени удовлетворенности. ¹³⁷ Побочные эффекты включают боль в месте инъекции, приапизм и развитие рубцовой ткани или болезнь Пейрони.Превосходную статью, в которой рассматриваются эффективность, дозировки и побочные эффекты интракавернозных инъекций, см. В резюме Medscape «Алгоритм интракавернозных инъекций» Джеффри Албоу. ¹³⁸

  НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНАЯ ТЕРАПИЯ

  Экстракорпоральная ударная волна низкой интенсивности (LI-ESW) возникла в 1990-х годах, когда было показано, что ультразвук вызывает ангиогенез в ранах крыс. ¹³⁹ LI-ESW использует ударные волны, тип акустической волны, которая переносит энергию и вызывает биологические реакции при воздействии на ткань-мишень. ¹⁴⁰ Процедура зависит от плотности потока энергии, частоты (количество импульсов в секунду в Гц) и общего количества доставленных импульсов. Механизм действия для улучшения ЭД, по-видимому, заключается в регенерации нервов, положительных по отношению к нейронам оксида азота (nNOS) полового члена, улучшенному высвобождению оксида азота и восстановлению эндотелиальных и сосудистых гладкомышечных клеток путем привлечения мезенхимальных стволовых клеток. ¹⁴¹ Лечение может также активировать местные клетки-предшественники полового члена. ¹⁴² В настоящее время LI-ESW не одобрен FDA для ED; однако многие клинические испытания были выполнены с хорошим профилем безопасности и переменным успехом.

  В первом пилотном исследовании ED, опубликованном в 2010 году, использовалось шесть сеансов LI-ESW с участием 20 мужчин, не ответивших на ингибиторы PDE5 (PDE5i). Результаты показали улучшение эректильной функции, продолжительности эрекции и ригидности полового члена через 1 месяц. Об улучшении сообщалось до 6 месяцев наблюдения. ¹⁴³ Несколько РКИ сообщили о положительных результатах с использованием LI-ESW. В одном испытании с участием 67 мужчин с ЭД, ответивших на PDE5i, в группе лечения было проведено 12 сеансов с улучшенной эректильной функцией и гемодинамикой полового члена, наблюдаемыми примерно у 50% мужчин без использования их PDE5i. ¹⁴⁴ В аналогичном РКИ в Индии, в котором участвовало 135 респондентов PDE5i, получавших 12 сеансов, 78% пролеченных мужчин смогли достичь эрекции, достаточно твердой для проникновения без лекарств через 1 месяц. ¹⁴⁵ Несмотря на то, что эти результаты были подтверждены в течение 1 года наблюдения, был очень высокий процент выбывания, включая 58% фиктивных и 42% групп лечения.

  Мужчины, которые не реагируют на PDE5i, могут стать респондентами после лечения LI-ESW. В открытом проспективном исследовании с участием одной руки с участием 29 мужчин, не ответивших на PDE5i, 12 процедур показали, что 72% мужчин смогли достичь эрекции, достаточно прочной для проникновения с помощью PDE5i. ¹⁴⁶ В более недавнем РКИ, в котором участвовало 58 пациентов, не ответивших на PDE5i, 54% ответили на PDE5i через 1 месяц терапии LI-ESW по сравнению с 0% в фиктивной группе. ¹⁴⁷

  Устойчивое улучшение, наблюдаемое в более длительных последующих исследованиях, предполагает, что после лечения некоторые мужчины могут обратить вспять основную патологию, вызывающую их ЭД, или что LI-ESW может обеспечить определенную степень реабилитации полового члена. В одном РКИ с 6-месячным периодом наблюдения 112 мужчин, все из которых получили пять сеансов лечения, так как группа плацебо получала активное лечение через 10 недель, через 6 месяцев, примерно 20% группы первоначального лечения и 23% группы первоначального лечения. группа плацебо все еще могла иметь половой акт без лекарств. ¹⁴⁸ Еще одно годичное наблюдение за 50 пожилыми мужчинами (средний возраст 65 лет) с факторами риска сосудов, включая диабет, гипертензию, дислипидемию и ишемическую болезнь сердца, выявило 60% устойчивое улучшение тяжести ЭД и самооценки качества эрекции. ¹⁴⁹

  Число процедур LI-ESW для достижения идеального результата и как долго лечение остается эффективным, неизвестно. В недавнем РКИ, проведенном с участием 126 мужчин в датской больнице, сравнивали мужчин, получивших пять сеансов по сравнению с десятью через 6 и 12 месяцев; лечение было примерно 38% эффективным в обеих группах, что позволяет предположить, что дополнительные сеансы не могут улучшить результат. ^{150 , 151} При 2-летнем наблюдении за открытым испытанием с участием 156 мужчин, у 63% улучшилось состояние через 4 недели с сохранением эффективности 53% через 2 года. ¹⁵² Неудивительно, что у мужчин с тяжелой ЭД раньше случался отказ. Все пациенты с диабетом и тяжелой ЭД потеряли эффект, тогда как 76% мужчин с легкой ЭД и без диабета сохранили эффективность.

  Количество исследований с использованием LI-ESWT для лечения ЭД резко возросло в последние годы. В описательном обзоре опубликованной литературы, проведенном в 2013 г., сообщается, что 60–75% респондентов PDE5i смогли достичь эрекции, достаточно прочной для проникновения без лекарств, а 72% не ответивших на PDE5i стали респондентами. ¹⁵³ Недавние метаанализы 14 исследований, включая 7 РКИ, показали, что терапия LI-ESW безопасна и эффективна, а результаты сохраняются не менее 3 месяцев. ¹⁵⁴ Мужчины с легкой или умеренной ЭД, по-видимому, имеют лучший ответ, чем мужчины с тяжелой ЭД, при этом плотность потока энергии, количество нанесенных ударных волн и продолжительность лечения тесно связаны с исходом.

  ИНЪЕКЦИЯ PRP И СТВОЛОВЫХ КЛЕТК

  Инъекция богатой тромбоцитами плазмы (PRP) или мезенхимальных стволовых клеток в кавернозное тело обещает улучшить ЭД и восстановить функцию артерий и нервов полового члена.Для приготовления PRP тромбоциты из антикоагулированной крови центрифугируют и концентрируют. PRP содержит более 300 биоактивных белков, факторов роста и молекул адгезии, которые могут улучшить заживление тканей и способствовать регенерации нервных и сосудистых тканей. ^{155 — 157} Поскольку сосудистая сеть полового члена является наиболее эндотелиальной областью тела мужчины и кровоток в вялом половом члене медленнее по сравнению с системным кровообращением (что позволяет лучше удерживать), теоретически PRP может обеспечить преимущества при ткань полового члена аналогична улучшениям, наблюдаемым при ортопедических травмах.

  Было опубликовано несколько пилотных исследований безопасности и технико-экономического обоснования с использованием PRP для ED. Одно испытание на людях, проведенное в Италии, оценило 9 мужчин с ЭД, которые получали PRP в дополнение к вакуумной терапии. Было отмечено легкое улучшение с единственным незначительным побочным эффектом в виде легкой боли и синяков в месте инъекции. ¹⁵⁸

  Пониженные уровни циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников (EPC), типа стволовых клеток, необходимых для регенерации эндотелиальной выстилки сосудов, являются независимым фактором риска ЭД. ¹⁵⁹ EPC снижаются при хроническом воспалении, наблюдаемом при диабете, гиперхолестеринемии, ожирении, сердечно-сосудистых заболеваниях и курении сигарет. ¹⁶⁰ Исследования на животных показывают, что тестостерон стимулирует мобилизацию EPC из костного мозга и улучшает ангиогенез. ^{161 , 162} В двух обзорах опубликованных исследований на животных с участием интракавернозных инъекций стволовых клеток, полученных из костного мозга, жировой ткани и скелетных мышц, сообщалось о благоприятных результатах в отношении эндотелиальной, гладкой мускулатуры и функции нервов в ткани полового члена. ^{163 , 164}

  PRP и терапия стволовыми клетками могут помочь мужчинам с повреждениями сосудов и нервов в результате диабета или радикальной простатэктомии. Несколько пилотных исследований на людях показывают, что процедура может быть безопасной и эффективной. В одном исследовании участвовали 11 мужчин, перенесших радикальную простатэктомию из-за рака простаты, в результате чего ЭД не реагировала на PDE5i. ¹⁶⁵ Аутологичные стволовые клетки жирового происхождения, введенные в кавернозное тело, восстановили эректильную функцию у восьми из одиннадцати мужчин без каких-либо побочных эффектов.В другом пилотном исследовании с использованием неаутологичных стволовых клеток пуповины человека у шести из семи пожилых мужчин с диабетом и ЭД, не реагирующих на PDE5i, к третьему месяцу восстановилась утренняя эрекция, а двое из семи по-прежнему смогли достичь эрекции. с PDE5i через 6 месяцев. Интересно, что уровень глюкозы в крови снизился через 2 недели после инъекции, а уровень гемоглобина A1C улучшился в течение 4 месяцев, и никаких побочных эффектов не наблюдалось. Положительные результаты были также замечены в пилотном исследовании на людях с участием 12 мужчин с тяжелой пострадикальной простатэктомией, не реагирующей на алпростадил, PDE5i или вакуумное устройство. ¹⁶⁶ В этом исследовании фазы I использовались возрастающие дозы аутологичных стволовых клеток костного мозга. Более высокие дозы были более эффективными, так как девять из двенадцати мужчин смогли достичь эрекции, достаточно прочной для проникновения PDE5i; преимущества сохранялись в течение одного года без побочных эффектов.

  Хотя PRP и инъекции стволовых клеток считаются экспериментальными и не имеют одобрения FDA и страхового покрытия, мужчины могут искать практикующих, которые выполняют эти процедуры. Возможные побочные эффекты включают инфицирование и развитие рубцовой ткани или болезнь Пейрони.Теоретически стволовые клетки могут также усиливать онкогенез, хотя степень этого риска неизвестна. ¹⁶⁷

  Эректильная дисфункция — распространенная медицинская проблема, имеющая несколько возможных, часто пересекающихся факторов и причин. Тщательный и тщательный сбор анамнеза, использование проверенных анкет, физический осмотр и лабораторные исследования необходимы для разработки плана улучшения симптомов при одновременном устранении основных причин.